Quello che l’Italia non capirà mai della sanità statunitense
L'assicurazione sanitaria subordinata al lavoro dipendente è la strategia di marketing di maggiore successo del capitalismo a stelle e strisce
Qualche giorno fa, mia mamma ha condiviso con me un estratto dalla puntata di Che tempo che fa del 19 aprile: un bel dialogo tra Fabio Fazio, la scrittrice Marina Viola ed Elio (delle Storie Tese) sull’ultimo libro di Viola, che racconta la sua esperienza nel crescere un figlio con autismo a basso funzionamento.
Al minuto 9:26 del video, Fazio si rivolge a Viola, che vive a Boston, e afferma: «Negli Stati Uniti, sino a 22 anni, se ben ricordo, l’assistenza è per tutti [tutte le persone con disturbo dello spettro autistico, ndr] gratuita».
Viola conferma: «Sì, ma anche dopo».
Fazio ribadisce: «Anche dopo», e chiede: «In Italia com’è la situazione?»
Non bella, spiega Elio (papà di un adolescente con un disturbo dello spettro autistico): lo Stato italiano finanzia pochissimi servizi pubblici.
«Cioè tocca andare in America?», ha sospirato una persona nei commenti. Reazione comprensibile: le parole di Fazio, modellate sulla forma mentis italiana, sembrano infatti suggerire che negli Stati Uniti non solo esistano tanti servizi pubblici dedicati all’assistenza di persone con autismo, ma che siano anche erogati da un’autorità centrale in egual maniera su tutto il territorio nazionale.
Invece non è così, nella maniera più assoluta. Mi sorprende che Viola, che vive negli Stati Uniti da molti più anni di me, abbia avallato senza riserve una semplificazione che istituisce un paragone fuorviante tra due sistemi sanitari che si somigliano come una mela somiglia a un’arancia.
Nella mia esperienza, questo è uno dei fraintendimenti più grandi delle persone italiane sul sistema sanitario statunitense (ma non è a questo che allude il titolo dell’articolo!), abituate come siamo a un’autorità centrale, statale o regionale, che legifera in materia sanitaria e, allo stesso tempo, eroga i servizi di assistenza previsti dalle medesime leggi.
Sappiamo che negli Stati Uniti la sanità è privata, ma crediamo erroneamente che si tratti solo di una questione di erogazione dei servizi, affidata a strutture private non convenzionate (per usare un concetto nostrano) — da cui la necessità di un’assicurazione, per sostenere i costi più elevati. Ma ci aspettiamo che l’erogazione dei servizi rimanga uguale per tuttə in tutti gli Stati Uniti, e che il governo federale intervenga a livello legislativo per stabilire criteri nazionali di assistenza sanitaria e, in certi casi, farsi anche carico di costi altrimenti proibitivi.
Invece non è così: negli Stati Uniti, la dimensione privata della sanità non si rivela solo al momento dell’erogazione. La virtuale assenza di “pubblico” inizia molto prima, poiché a decidere quali devono essere gli standard e i costi dell’assistenza sanitaria di solito non è il governo federale, ma, in ordine di frequenza:
Le aziende che sponsorizzano l’assicurazione sanitaria del personale dipendente: il 60% della popolazione statunitense sotto i 65 anni (165,6 milioni al 2025) ottiene copertura sanitaria tramite il proprio datore di lavoro.
I governi statali (cinquanta diversi!), che amministrano:
Il cosiddetto “mercato” (marketplace) che vende piani sanitari individuali a chi per vari motivi non può ottenere l’assicurazione tramite il lavoro: parliamo del 7,2% della popolazione statunitense (24,3 milioni di persone).
Medicaid: il programma pubblico di assistenza sanitaria per persone a basso reddito, tra le rare forme di welfare negli Stati Uniti (17,6% della popolazione)
Il governo statale è un’entità pubblica, sì, ma si interseca molto presto con il privato: i piani sanitari acquistabili sul marketplace statale sono gestiti da compagnie assicurative private, così come lo sono quasi la metà dei piani ottenuti tramite Medicaid.
Le compagnie assicurative, laddove vendono piani sanitari direttamente alla consumatrice e non tramite il datore di lavoro o il governo statale: un’opzione rarissima di cui usufruisce solo l’1% della popolazione.
Il concetto di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti ti fa venire il mal di testa, oppure vorresti capirlo una volta per tutte? Anche una donna qui ha provato a spiegartelo nella maniera più chiara possibile (tenendo conto che è difficile anche per una persona nata e cresciuta negli Stati Uniti):
Il governo federale non è totalmente assente. Innanzitutto, è l’unica entità amministratrice di Medicare, la versione di Medicaid per le persone in età pensionabile (dai 65 anni in su) che non possono ottenere l’assicurazione tramite il lavoro (19,1% della popolazione). Con Medicare, e solo con Medicare, è davvero possibile affermare che il nonno in Kansas ha accesso alla stessa assistenza sanitaria della prozia in Wyoming: ma non accade prima dei 65 anni!
Poi, il governo federale crea leggi nazionali che obbligano1 le aziende, i singoli stati e le compagnie assicurative a includere un certo tipo di servizio nei loro piani sanitari. Un esempio è l’Affordable Care Act (ACA) del Presidente Barack Obama, che ha stabilito l’obbligo per qualsiasi piano di assicurazione sanitaria di offrire gratuitamente certe cure preventive come la visita annuale non specialistica dal medico di base.
L’ACA ha anche reso obbligatoria la copertura, da parte di qualsiasi piano sanitario, di certi servizi sanitari essenziali, come ad esempio le visite ambulatoriali, il pronto soccorso, il parto. In altre parole, da quando è in vigore l’ACA (2010), un piano di assicurazione sanitaria deve per forza offrire un minimo di rimborso spese per una prestazione sanitaria come il parto.
Ma l’obbligo di copertura non dice nulla sull’entità della copertura, ovvero su quanto denaro deve essere rimborsato. Il governo federale stabilisce solo che l’assicurazione di una paziente che ha partorito debba rimborsare una parte delle spese. Quanto rimborsa dipende dal piano assicurativo, e di certo il rimborso non proviene dal governo federale.
Per il parto, il rimborso dei piani assicurativi tende a essere generoso, come racconto in questo articolo:
Ma, in generale, dipende.
È per questo che l’affermazione “l’assistenza sanitaria per le persone con autismo è gratuita fino a 22 anni” non ha nessun senso nel contesto statunitense.
In Italia, la domanda “com’è la situazione riguardo a [inserisci tipo di assistenza sanitaria]” è legittima e pertinente: al netto di certe differenze regionali, la risposta a questo tipo di domanda è generalmente univoca. Negli Stati Uniti, invece, l’unica risposta possibile è: dipende.
Dipende dall’assicurazione sanitaria di cui la persona è titolare (o dipendente, se usufruisce del piano sanitario di un genitore o coniuge): centinaia di migliaia di opzioni diverse.
Dipende dallo stato di residenza: cinquanta opzioni diverse.
Dipende da se la prestazione è soggetta a certi obblighi di copertura federale o statale: decine di opzioni diverse.
Dipende dalla prestazione ricevuta: nell’espressione “assistenza sanitaria a persona con autismo”, ad esempio, rientrano tanti tipi di cure. Negli Stati Uniti, le assicurazioni non rimborsano il costo della prestazione sulla base della diagnosi (autismo), ma del tipo di prestazione. Se per delle analisi del sangue il tuo piano assicurativo rimborsa il 70% del costo, rimane vero che tu le faccia per motivi legati alla tua diagnosi di autismo, o che tu le faccia per altri motivi.
Perché, quindi, Fazio ha detto quello che ha detto e Viola non lo ha contraddetto? Da alcune ricerche, sembra che si sia fatta confusione tra l’assistenza sanitaria pura e semplice e il diritto di accesso a sistemazioni scolastiche adeguate per bambinə con disabilità, regolato dalla legge federale Individual with Disabilities Education Act (IDEA, 1990). Questo diritto implica, tra le altre cose, che a una bambina con autismo (per esempio) che ha bisogno di certe terapie per poter frequentare la scuola, queste siano offerte gratuitamente dalla scuola. Si tratta certamente di forme di “assistenza gratuita fino a 22 anni” (età in cui di solito si termina il college), ma sono limitate all’ambiente scolastico, e non c’entrano niente con l’assistenza sanitaria fuori da scuola.
Dipende, in ultimo, dal tuo lavoro.
L’accesso alla sanità, negli Stati Uniti, è legato in maniera quasi indissolubile alla propria occupazione.
Le alternative — il marketplace statale, Medicaid, Medicare — non sono vere opzioni: sono ripieghi, disperati ricorsi, ultime spiagge, quando, per motivi sovente negativi, viene a mancare la possibilità di assicurarsi tramite il lavoro. E non qualsiasi lavoro, attenzione: il lavoro dipendente.
Quella è la strada maestra che conduce alla copertura sanitaria. Le altre strade originano dal “fallimento”, dalla vecchiaia, o dalla tracotanza di mettersi in proprio senza la fortuna di avere un coniuge che ti aggiunge alla sua assicurazione. Guarda caso, il lavoro dipendente è anche la modalità privilegiata dal capitalismo per aumentare la produttività su scala.
Infatti, se alla vecchiaia non c’è scampo (non a caso Medicare è l’unico programma sanitario amministrato a livello federale), per gli altri percorsi di vita diversi dal lavoro dipendente il messaggio del sistema è chiaro: non ti conviene.
Voi, in Italia, non potete capire cosa significa che l’assistenza sanitaria, negli Stati Uniti, è principalmente subordinata al lavoro dipendente.
Questa volta sì, mi riferisco proprio a ciò a cui allude il titolo del pezzo. La (lunga) premessa sulla quasi totale assenza del governo federale nella sanità statunitense è servita a preparare il terreno per illustrare un concetto semplice da assorbire come nozione teorica, ma impossibile da comprendere nella sua applicazione pratica finché non se ne fa esperienza concreta.
È per questo che chi vive in Italia non potrà mai capire cosa significa che la sanità è legata al lavoro: perché ha la fortuna di non doverlo vivere sulla propria pelle, con risvolti significativi sulla propria forma mentis.
Nel cervello delle persone statunitensi, ho notato, c’è proprio una valvolina diversa, un’impostazione speciale che si chiama employer-sponsored health insurance (assicurazione sanitaria tramite datore di lavoro), che le fa ragionare e comportare di conseguenza. Per tanti anni ho vissuto negli Stati Uniti sprovvista di valvolina, e facevo e dicevo cose e davo consigli (“Odi il tuo lavoro? Ascolta il tuo cuore!”) che un cervello statunitense provvisto di valvolina non avrebbe mai detto, fatto o consigliato. Se mai è possibile che la valvolina si formi in vita adulta, a me è successo quando ho perso il lavoro dipendente che per sette anni mi ha sovvenzionato un piano sanitario di qualità eccezionale.
Ecco, in ordine sparso, cosa significa che l’assistenza sanitaria è principalmente subordinata al lavoro dipendente (anticipo la domanda: no, non è una buona idea rimanere senza assicurazione sanitaria, anche se, purtroppo, è una condizione in cui versano 27 milioni di persone — non per loro scelta):
Non è possibile compiere valutazioni libere e indipendenti sul proprio percorso professionale senza tenere conto dell’aspetto sanitario. Se cambio azienda, la nuova assicurazione sanitaria coprirà le spese del mio medico di base, o dovrò cambiare medico, o pagare di più…?
Non si può scegliere liberamente come disporre della propria vita. Di questi tempi, nella mia generazione, pare brutto portare a esempio una persona che sceglie di prendersi qualche mese di pausa di riflessione dal lavoro: in poche possono permetterselo. Però in Italia togliere priorità al lavoro non comporta ripercussioni sull’accesso alla sanità; negli Stati Uniti sì.
La carriera che si intraprende spesso non è una scelta, ma un obbligo dettato dalle proprie condizioni di salute. Un’ex collega mi ha raccontato di aver scelto il suo percorso di studi e professionale dopo aver cercato su Google quali aziende offrivano la copertura sanitaria migliore per una persona con una forma seria di diabete come la sua.
La perdita del lavoro significa non solo perdita di reddito, ma anche della copertura sanitaria.
Il lavoro dipendente è preferibile al lavoro in proprio o freelance. Le aziende, piccole, medie e grandi, negoziano con le compagnie assicurative un piano o una serie di piani sanitari da offrire, gratuitamente o sovvenzionati, al personale dipendente. Una persona che lavora in proprio, a contratto o freelance, non ha a disposizione questo canale di accesso alla copertura sanitaria. Se non può utilizzare l’assicurazione di un’eventuale coniuge con lavoro dipendente, probabilmente acquisterà un piano tramite marketplace. Ma questi piani sono molto costosi e hanno termini e condizioni poco convenienti, perché sono negoziati dallo stato di residenza, con tutti i limiti economici di un’entità pubblica, e non da aziende che dispongono di un certo capitale. Insomma, se vuoi fare la freelance negli Stati Uniti e non hai un partner che ti può aggiungere alla sua assicurazione, ti conviene essere in buona salute.
Il tuo “diritto” a rimanere in salute è condizionato alla tua partecipazione al mondo del lavoro.
Il lavoro viene prima delle tue aspirazioni e desideri — viene prima della tua vita.
Le prime, limitate forme di assistenza sanitaria tramite datore di lavoro negli Stati Uniti originarono negli anni ’20 del secolo scorso: si trattava di programmi completamente volontari destinati a certe categorie di lavoratori (insegnanti, ferrovieri e impiegati postali).
La pratica si diffuse su larga scala negli anni ’40, durante la seconda guerra mondiale. Per attrarre personale nonostante il blocco dei salari imposto dal governo per contenere l’inflazione, le aziende cominciarono a offrire benefit come l’assicurazione sanitaria. Negli anni ’50, il governo federale introdusse una serie di agevolazioni fiscali sia per le aziende che offrivano benefit sanitari, sia per il personale dipendente che li riceveva. L’assicurazione sanitaria diventò così un elemento fondamentale del lavoro dipendente, da esso inseparabile.
Quale trappola migliore per motivare la popolazione a produrre, produrre, produrre, senza sosta, sempre, per sempre, se non subordinare l’accesso alla sanità (senza costi spropositati) al lavoro?
Quale strumento più efficace per realizzare la visione di crescita continua e indiscriminata del capitalismo?
E quale castigo più severo, per chi non produce abbastanza valore, se non negare la leggerezza di una vita in salute.
In Italia non capirete mai cosa vuol dire, e va bene così.
In realtà, per via di un’altra legge federale, le aziende molto grandi sono esenti da questi obblighi 🙃
Ciao Enrica, hai pienamente ragione, e' difficilissimo per un italiano comprendere il sistema sanitario usa, ma ancora di piu' l'approccio emotivo che gli statunitensi assumono nei confronti della salute.
Mi scuserai se mi permetto di citare la mia esperienza del percorso terapeutico di mia moglie, fatto di cure (costose), visite, analisi, diagnostica strumentale, un percorso che non l'ha salvata, ma le ha garantito sei anni di vita.
Non riesco ad immaginare se, all'ansia che accompagna ogni verifica dell'andamento della malattia, dovesse sommarsi la paura che non sia possibile ricevere le cure prescritte.
Davvero fatico a capire come si possa accettare questo, un ulteriore , grave elemento della sudditanza al capitalismo che tu evidenzi.
Per essere definito la "terra dei liberi", un paese dovrebbe garantire non solo la liberta' di, ma soprattutto la liberta' da (bisogno, paura, incapacita' fisica).
Quanto siamo lontani!!!
Non andrò a cercarmi quell'intervista perché so che mi farebbe salire la bile, ma è proprio come dici tu. Una mia cara amica ha una figlia autistica e non appena ne ha avuto l'opportunità si è trasferita in Canada, per dire. Come sempre quando parli di assicurazioni mi sblocchi tanti ricordi, il peggiore forse è l'ingresso in ospedale in preda alle doglie, io piegata in due tra le due porte a scorrimento dell'ingresso nel bel mezzo di una contrazione mentre mio marito cerca affannosamente la tessera dell'assicurazione perché dovevamo assolutamente compilare tutto un lungo modulo e pagare $150 per poter essere ammessi. Ricordo che gli avevo detto: se non ci fanno entrare, io non ce la faccio a tornare a casa. Torniamo nel parcheggio e partorisco in macchina.